Информированное согласие на психологическое консультирование

1 Стороны и согласованные условия

Психолог — Михайлова Галина Владимировна, плательщик налога на профессиональный доход, работающая под профессиональным псевдонимом Галина Неронова. Контакт: info@best4soul.ru. Почтовый адрес для корреспонденции предоставляется по запросу на указанную почту.

Клиент ФИО: __________________________________________________

Контакт клиента: ______________________________________________

Договор или индивидуальная оферта от: __________________________

Дата и время первой сессии с часовым поясом: ____________________

Сервис видеосвязи: _____________________________________________

2 Формат и добровольность

Я добровольно обращаюсь за индивидуальной психологической консультацией онлайн. Продолжительность сессии — 55 минут, стоимость — 6 000 ₽. Цели и способы работы обсуждаются совместно. Я вправе задавать вопросы, сообщать о дискомфорте, отказываться от отдельных упражнений и прекращать работу.

Мне понятно, что психологическое консультирование не является медицинской услугой, не включает постановку медицинского диагноза и назначение лекарств. Психолог не работает с алкогольной и наркотической зависимостью и психическими заболеваниями. При выходе запроса за пределы компетенции обсуждается обращение к профильному специалисту. Конкретный результат и срок его достижения не гарантируются.

3 Содержание работы и конфиденциальность

В ходе консультаций могут обсуждаться значимые события моей жизни, отношения, эмоциональные переживания и обстоятельства, относящиеся к запросу. Я могу уточнить цель вопроса и обозначить темы, которые пока не готов(а) обсуждать. Возможны сильные эмоциональные переживания; о своём состоянии я могу сообщить психологу в любой момент.

Содержание встреч и переписка конфиденциальны. Раскрытие сведений допускается при наличии самостоятельного законного основания; просьба третьего лица сама по себе таким основанием не является. При супервизии сведения ограничиваются объёмом, необходимым для профессионального разбора, с исключением возможности узнать клиента; передача идентифицируемых данных требует отдельного законного основания.

Фото-, аудио- и видеозапись по умолчанию не ведётся. Запись, её хранение, передача, публикация, монтаж и использование фрагментов допускаются только по предварительному взаимному письменному согласию сторон, кроме случаев, прямо предусмотренных законом.

4 Организация и срок действия

Я ознакомлен(а) с организационными правилами, включая оплату накануне встречи, уведомление об отмене или переносе не позднее чем за 24 часа, порядок возврата, опоздания и технические сбои. Онлайн-переписка служит для организационных вопросов; экстренная помощь через неё не оказывается.

Настоящее согласие действует в течение консультирования по указанному договору. Перед каждой сессией повторное подписание не требуется. Существенные изменения формата обсуждаются до их применения. Согласие на обработку персональных данных оформляется отдельно.

Подписанный документ направляется на info@best4soul.ru не позднее чем за 1 час до предварительно согласованного начала первой сессии. Способ подписания и передачи согласуется заранее. Я получил(а) ответы на вопросы и принимаю решение добровольно.

5 Подпись клиента

Дата: ____________________ Подпись: __________________________

Фамилия и инициалы: ___________________________________________