Согласие на обработку персональных данных

1 Сведения о клиенте

Я ФИО: _______________________________________________________

Адрес: _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, номер: _______________________

Дата выдачи и выдавший орган: __________________________________

Контакт для связи: ______________________________________________

свободно, своей волей и в своём интересе даю настоящее согласие.

2 Оператор и условия связи

Михайлова Галина Владимировна, плательщик налога на профессиональный доход, работающая под профессиональным псевдонимом Галина Неронова. Электронная почта: info@best4soul.ru. Почтовый адрес предоставляется клиенту индивидуально по запросу и вносится в настоящий документ до подписания.

Адрес оператора: ______________________________________________

Договор или индивидуальная оферта от: __________________________

Сервис видеосвязи: _____________________________________________

Почтовый сервис и согласованные мессенджеры: ____________________

Лица, которым поручена обработка, их наименования или ФИО и адреса (при отсутствии поручения указывается «не поручается»):

_____________________________________________________________

Условия использования указанных сервисов и технической передачи данных разъяснены мне до подписания. Не заполненный в этой части документ не подписывается.

3 Цель и категории данных

Цель — оказание мне индивидуальной психологической помощи по согласованному запросу в рамках указанного договора, включая все встречи за период его действия. Обрабатываются мои идентификационные и контактные сведения из настоящего документа, сведения о записи и сообщаемые мною обстоятельства, непосредственно относящиеся к запросу: значимые события жизни, семейные и межличностные отношения, эмоциональные переживания, в том числе сведения о состоянии здоровья и интимной жизни в объёме, необходимом для согласованной работы.

Согласие не разрешает сбор любых сведений без ограничения цели и не является согласием от имени других людей. При обсуждении отношений сведения о третьих лицах ограничиваются обстоятельствами запроса без избыточных идентифицирующих данных.

4 Действия и ограничения

Разрешаю получение, запись, систематизацию, хранение, уточнение, использование, блокирование, обезличивание и уничтожение указанных данных. Содержание встреч используется психологом лично; рабочие заметки ведутся на бумаге. Для организационной переписки, оформления документов и онлайн-связи применяются согласованные сервисы. Цифровая база анамнеза и автоматическая расшифровка не создаются.

Согласие не разрешает фото-, аудио- и видеозапись, публикацию моего случая, отзывов, изображений или переписки, рекламные рассылки и передачу идентифицируемых сведений для супервизии. Для таких действий требуется отдельное законное основание.

5 Срок действия и отзыв

Согласие действует с даты подписания на весь период консультирования по указанному договору, включая все отдельные встречи, до прекращения договора либо до получения оператором отзыва — в зависимости от того, что наступит раньше. Повторное подписание перед каждой сессией не требуется. Новые темы в пределах указанных цели, категорий данных и способов обработки сами по себе не требуют нового согласия.

Отозвать согласие можно письмом на info@best4soul.ru с указанного контакта либо подписанным обращением по адресу оператора. После достижения целей или отзыва данные обрабатываются и уничтожаются в предусмотренные законом сроки. Обработка может продолжаться в соответствующем объёме при наличии самостоятельного законного основания. Отказ от обработки сведений, объективно необходимых для согласованной работы, может ограничить возможность её продолжения; другой формат обсуждается отдельно.

6 Подписание и направление

Документ оформляется отдельно от договора и информированного согласия. Подписанный документ направляется на info@best4soul.ru не позднее чем за 1 час до предварительно согласованного начала первой сессии. Электронный документ подписывается электронной подписью по Федеральному закону № 63-ФЗ; бумажный — собственноручно с передачей оригинала согласованным способом. Сообщение «согласен», скан или фотография подписи сами по себе не заменяют надлежащее письменное согласие.

Дата: ____________________ Подпись: __________________________

Фамилия и инициалы: ___________________________________________